La Tendenza Visivo Posturale

La tendenza visivo posturale (T.E.V.I.P.) rappresenta l’insieme di azioni (strategie) visivo motorie che sono messe in atto dalla persona per superare il compito visivo-cognitivo-posturale assegnatoli.

Le procedure d’analisi di un ottico optometrista comportamentale si stanno sempre più arricchendo di test che in breve tempo possono dare una chiara visione del problema visivo del soggetto e precise indicazioni su come proseguire l’analisi con test optometrici sempre più specifici e mirati (riducendo il tempo necessario d’analisi) e/o generando la convinzione della necessità di un approfondimento presso un altro professionista (oftalmologo, ortottista, psicologo, odontoiatra, osteopata , posturologo, chiropratico……) per poter soddisfare a pieno il bisogno visivo del nostro cliente.

Queste procedure inserite nell’analisi visiva, permettono di individuare le tendenze visuo-posturali legate a problemi visivi funzionali e/o alla maturazione della lateralità, evidenziando più facilmente le incongruenze e/o gli squilibri che possono influenzare o esprimere lo stato d’efficienza visiva e comportamentale del soggetto.

L’ottico optometrista alla ricerca di procedure d’analisi globale

Il problema visivo di natura funzionale è in molti casi il risultato finale (effetto) di un processo di adattamento per ridurre lo stress e non la causa, per cui diventa obbligatoria un’osservazione più attenta delle scelte visivo-posturali di ogni individuo, espressione di un preciso schema comportamentale, che in caso di bisogno tenderà a riproporre le tendenze adattiva già percorse in precedenza (l’organismo va dove è abituato ad andare).

Questo credo ha spinto il professionista della visione alla scoperta di procedure che analizzassero il sistema visivo relazionandolo a tutti gli altri sistemi, per poter determinare se il problema funzionale lamentato fosse di natura ascendente o discentente, per poter proporre soluzioni più mirate al bisogno visivo di ogni individuo anche con l’aiuto di altri professionisti. 

Il rilevamento dello stato di maturazione della lateralizzazione alla base di una corretta analisi dell’efficienza motoria-visiva

La necessità di capire come questi due schemi (motorio e visivo) possano influire sull’efficienza visivo-cognitiva, quando l’individuo si trova di fronte ad un compito superiore alle proprie capacità, ha generato la necessità di una analisi più glogale-olistica delle informazioni attraverso ulteriori rilevazioni che definissero lo schema comportamentale di ogni individuo.

L’importanza di una maturazione corretta della lateralità per un efficiente schema corporeo-visivo è avvalorata dagli innumerevoli studi condotti sulla dominanza dove specialisti di diversi settori hanno cercato di trovare metodi di valutazione che fossero il più possibile svincolati da qualunque influenza sociale (Ex.:abilità d’utilizzo imposto) [Roncagli V.,Intelisano D.,1996].

Per la valutazione della lateralizzazione negli arti, diversi studiosi hanno proposto di determinare i dati dall’osservazione di semplici test domestici:

• La mano che ritaglia, che impugna il coltello, che prende al volo gli oggetti, che usa il pettine, che distribuisce le carte, che accartoccia meglio o la mano che nell’atto della sovrapposizione dei pugni chiusi sarà sovrapposta all’altra.
• Il piede che calcia la palla, che spinge un oggetto a terra, che si usa per saltare su un piede o che sale prima i gradini.

Per la valutazione della lateralizzazione nella visione la situazione diventa più complessa, infatti gli studi sulla dominanza visiva condotti da diversi autori hanno evidenziato diversi sistemi di valutazione (25  test utilizzati da Walls, 18 da Gronwall e Sampson, 13 da Coren e Kaplan), che Porac e Coren hanno suddiviso in due gruppi :

• valutazioni dell’occhio fissante preferenziale
• valutazione delle abilità visive-percettive

Dato che stiamo quindi analizzando la Tendenza Visivo Posturale ricercheremo nelle procedure visive la valutazione più consona ad indirizzare il comportamento visivo dell’organismo nel suo insieme: l’occhio fissante preferenziale [ Bricot B.,1998].

Valutazione di una efficiente lateralizzazione attraverso il “Triplo-test: occhio/mano/piede”

In questa prima procedura con un semplice esercizio di pochi secondi si può valutare l’occhio fissante da lontano, l’efficienza binoculare/ percettiva e lo stato di lateralizzazione degli arti svincolato dalle influenze sociali.

Descrizione procedura

Prima parte: si chiede al soggetto in piedi di fronte all’esaminatore, di portare avanti le braccia distese e formare un foro di pochi centimetri sovrapponendo una mano sull’altra. Dentro questo foro l’esaminato dovrà fissare un occhio dell’esaminatore (posto frontalmente a circa due metri lungo asse sagittale):

L ‘occhio che l’esaminatore vedrà allineato nel foro sarà il fissante/dominante da lontano.

La mano che risulterà posta avanti all’altra darà l’indicazione della mano preferenziale.

La posizione del pollice se segue la mano può indicare una lateralizzazione forte, se si interseca sotto l’altro pollice indica un maggior equilibrio tra le due parti del corpo. Questa rilevazione sarà messa in relazione alla mano di scrittura.

Seconda parte: in questa posizione si chiede al soggetto di portare avanti un piede ponendolo sulla stessa linea mediana con un contatto tacco-punta mantenendo tale equilibrio sino a nuovo ordine:

Il piede posto in avanti sarà il piede preferenziale.

La condizione di equilibrio precario evidenzierà ancor di più le strategie compensative dell’esaminato, che cercherà di recuperare energia per poter superare il compito assegnatogli.

Per i soggetti poco coordinati (bambini e persone anziane) basterà l’avanzamento del piede.

I dati rilevati si metteranno in relazione alla mano preferenziale di scrittura, al occhio fissante da vicino, al test dell’occhiolino e al piede scelto per saltare su una gamba, dando così la possibilità di schematizzare in poche righe lo stato di maturazione della lateralizzazione.

Valutazioni

La presenza di una equilibrata lateralizzazione esprimerà la maturazione di un efficiente esecuzione visiva binoculare ed di un corretto equilibrio corporeo [Formenti M.,1983], mentre incongruenze e/o gli squilibri indicheranno la necessità di verificare la presenza di problemi visivi o motori che possono aver influito o essere espressione  di uno stato di asimmetricità del soggetto.

L’efficienza binoculare sarà evidenziata da un soggetto equilibrato posturalmente senza tensioni facciali, e soprattutto dal mantenimento di entrambi gli occhi aperti, che testimonierà la capacità di gestire con facilità la visione doppia delle mani provocata dalla diplopia fisiologica di tipo crociato [Rossetti A.,1997].

Un inefficienza binoculare invece sarà resa evidente da precise scelte/tendenze compensatorie:

Torsioni della testa che facilitano una monocularizzazione portando in avanti l’occhio preferenziale (usufruendo dell’occlusione causata dal setto nasale (1) o inducono una lieve divergenza dell’occhio preferenziale favorendo un equilibrio più economico in soggetti exo-forici o exo-tropici. Nei soggetti con eso-foria/tropia mal compensata la torsione della testa sarà opposta perchè tesa a facilitare il movimento di convergenza dell’occhio preferenziale (2) (figura o foto).

Chiusura forzata dell’occhio non preferenziale per eliminare la visione doppia delle mani, provocata dalla diplopia fisiologica.

Passaggio da un occhio all’altro alla ricerca dell’occhio che vede meglio.

Il soggetto allinea istintivamente al foro delle mani l’occhio preferenziale primario, accorgendosi di non avere una visione nitida del punto da fissare prova a allineare l’altro occhio. Se la capacità visiva migliora allineando l’occhio non preferenziale è possibile che il soggetto abbia creato un problema miotico sull’occhio preferenziale, realizzando una scelta funzionale ben precisa: alternare la dominanza visiva a seconda della distanza da osservare ex. occhio destro direttore/dominante per la visione da vicino e occhio sinistro direttore/dominante per la visione da lontano.

Se invece ritorna ad allineare di nuovo l’occhio preferenziale primario, ciò sta a significare che entrambi gli occhi hanno una cattiva capacità discriminativi e quindi il soggetto sceglie a parità di visione l’occhio preferenziale primario.

Necessità di fare un foro più grande di quello richiesto per poter vedere con entrambi gli occhi lo sguardo dell’esaminatore (3).

Una inefficiente percezione da lontano sarà testimoniata da:

Fessurazioni dello sguardo (segno della necessità di un ulteriore compensazione di un difetto visivo come miopia e astigmatismo attraverso la fessura stenopeica che aumentarà la profondità di campo permettendo una messa a fuoco migliore)

Lente inclinazioni del capo sia frontalmente che a lato possono essere segno della ricerca di miglior compensazione ottica (4)

Contrazioni dei muscoli facciali (segno della necessità di un ulteriore richiesta di contrazione del sistema visivo nella sua pattern accommodativa)

note:

(1) la presenza di una evidente deviazione del setto nasale può favorire la maturazione di una dominanza visiva da lontano sull’occhio opposto alla deviazione per la presenta di un campo visivo monoculare maggiore

(2) la rotazione intorno all’asse verticale  è spesso associata all’inclinazione del capo sulla spalla, forse per compensare la presenza di piccoli nistagmi, ciclotorsioni (R.Frosini,1998) o forie verticali.

(3)alcuni soggetti abbinano anche l’avvicinamento oltre all’ampliamento del foro eseguendo una flessione delle braccia a sè

(4) in presenza di astigmatismi non corretti o mal corretti il soggetto può inclinare la testa a lato alla ricerca di una miglior compensazione diotrica tramite l’uso obliquo dei mezzi diotrici a disposizione (cornea e/o lenti degli occhiali) ; I miopi, inclinando la testa in avanti, ricercano invece una maggior correzione sulla parte periferica della lente, più spessa e più rifrangente ; gli ipermetropi sotto corretti inclineranno la testa alla ricerca della parte centrale della lente, più potente e con maggior stabilità visiva ; gli ipermetropi sovra corretti da lontano inclineranno la testa ricercando invece la porzione periferica e meno rifrangente delle lente o sbirceranno al di sopra della montatura. 

La seconda procedura, prende origine dalla necessità da parte dell’ottico optometrista di analizzare l’evolversi del comportamento nell’atto del lavoro cognitivo prossimale, che a partire dalla scuola dell’obbligo viene a occupare quasi l’80% dell’impegno visivo dei ragazzi [Cesana A.1981] per individuare eventuali cause cognitive, comportamentali ed ambientali dei problemi visivi del soggetto.

Gli studi sulla retinoscopia cognitiva “book-retinoscopy”  hanno confermato come lo stato refrattivo venga modificato a seconda dell’impegno cognitivo richiesto al soggetto sotto esame (aggiungi nota sommariamente descrittiva) [Roncagli V.1998], mentre Robert Phelan e Newell C. Kaphart nel 1993 misero in evidenza che, quando aumentava la difficoltà di un compito di lettura, alcuni bambini si avvicinano sempre più alla pagina, altri si muovono di traverso o, occasionalmente, all’indietro.

Ma ancora una volta è doveroso ricordare  gli studi del Dott. Harmon, che già nel 1940 evidenziarono l’importanza di valutare il corretto equilibrio visivo posturale binoculare durante l’impegno scolastico. L’analisi di circa 40.000 individui con normali capacità visive indicò che la distanza ottimale per leggere, scrivere e lavorare da vicino calcolata dal punto intermedio fra i due occhi al punto di fissazione, corrisponde a quella che intercorre tra la prima falange del dito medio ed il gomito (misura lineare posteriore dall’alecronon al metacarpo centrale), con una approssimazione non superiore a ( 3 cm [D. B. Harmon,1945].

Tale distanza è stata nel tempo modificata maggiorando la distanza alla prima nocca del dito medio, tenendo conto della reale distanza dal centro ottico [Bardini R.,1986].

L’esperienza clinica generò un pratico gesto  “pugno sotto il mento e gomito sul tavolo” che permette al soggetto di calcolare velocemente tale distanza, relazionandola al proprio corpo.

Una ricerca antropometrica ed ergonomica finalizzata allo studio dei banchi scolastici UNI [AA.VV., 1996] ha indicato che una corretta postura seduta viene assunta quando l’altezza del banco è adeguata all’altezza del gomito del bambino.

Questi posizionandosi con il busto eretto e le braccia incrociate sul petto, dovrà avere l’altezza del gomito circa 3 cm più in alto rispetto al piano del banco.

1.         prima misurazione: valutazione semplificata della distanza di Harmon

La necessità di semplificare la rilevazione di questa misura, relazionando il bisogno visivo di ogni persona al suo equilibrio corporeo, mi ha spinto a verificare attraverso una piccola ricerca, l’affermazione espressa nel 1995 dal collega Francesco Del Governatore durante un corso di Visual Training dell’Albo:

la distanza di Harmon corrisponde al numero di scarpe in uso (in scala europea) trasformata in cm.

Come possiamo evidenziare dal grafico, a parte qualche eccezione, le misurazioni compiute avvalorano l’ipotesi di Del Governatore, facilitandoci la rilevazione e riaffermando ulteriormente che il comportamento visivo dev’essere proporzionato alle caratteristiche strutturali dell’individuo.

Una persona  alta, con braccia e piedi lunghi, avrà sicuramente una posizione di lettura più distante rispetto ad una persona bassa, con braccia e piedi piccoli; di conseguenza anche la correzione della presbiopia dovrà tener conto di questa proporzione corporea: ad una persona piccola necessiterà un addizione maggiore di 0.50/0.75 rispetto ad una persona alta.

2.         Seconda misurazione: Valutazione della tendenza visivo posturale durante l’atto della scrittura

Normalmente l’ottico optometrista misura il riflesso visuo posturale Re.Vi.P., distanza alla quale l’individuo spontaneamente si posiziona durante una relativa prolungata attività visiva a distanza prossimale [Nocera M., 1992] scegliendo tra queste procedure:

• si chiede al soggetto di chiudere gli occhi  e di posizionare un libro in posizione di lettura
• si chiede al soggetto di leggere un testo mediamente impegnativo con carattere 0.37 M (per i bambini si utilizza un libro illustrato) [M.Faini,1982].

La misura degli occhi dal testo verrà rilevata e classificata quale distanza abituale alla quale l’individuo si posiziona durante l’impegno visivo prossimale.

Questa posizione di equilibrio è il risultato di una  risposta comportamentale all’impegno visivo cognitivo che ogni soggetto memorizza in un atto motorio basandosi sulla propria memoria muscolare ed articolare e sull’esperienza visiva rapportata alla richiesta del momento.

• La calibratura dell’atto rispetto alla motricità deriva dal confronto tra le informazioni di equilibrio posturale maturate nel tempo, provenienti soprattutto da i fusi neuro muscolari (recettori insiti nei muscoli), dagli apparati del Golgi (recettori insiti nei tendini) e dal sistema di equilibrio dell’orecchio interno che indicano la posizione dei segmenti interessati al processo.
• La calibratura  dell’atto rispetto alla visione è invece soprattutto proporzionata alla valutazione da parte del soggetto della difficoltà della richiesta visiva-cognitiva rapprotata al suo bagaglio culturale e alle esperienze vissute.

*Una persona abituata a leggere avrà meno problemi nel leggere mantenendo una distanza rilassata mentre una persona che legge poco cercherà maggior ingrandimento dei caratteri.

• La lettura di un giornale darà un risposta visivo-posturale più distante rispetto alla lettura di un piccolo foglio descrittivo di un medicinale o ad una attività di scrittura.

Il Re.VI.P è comunque una posizione finale statica, rappresenta la memoria visiva-posturale del soggetto, risultato di un processo dinamico che esprime un equilibrio percettivo maturato nel tempo, facilmente influenzabile dalle informazioni presenti ad esempio negli opuscoli al pubblico o dai rimproveri dei genitori prima del controllo visivo.

Per analizzare un processo dinamico sarà più conveniente utilizzare un test dinamico come il Te.Vi.P., che permetta di descrivere chiaramente sulla nostra scheda l’evoluzione del comportamento visivo cognitivo:

facciamo accomodare il soggetto in un banco proporzionato alla sua corporatura, seguendo I principi descritti precedentemente (molto utile usufruire di sedie regolabili in altezza).

Gli chiediamo di scrivere su un foglio formato A4, nello stile che desidera, il suo nome, cognome, età e numero di scarpe.

Questa rappresenta una richiesta cognitiva nella norma (per età superiore ai 7 anni) che dovrebbe produrre un comportamento calibrato sulla memoria visiva posturale maturata nel tempo dal soggetto.

Usufruendo di una fotocopia su lucido dello schema allegato (vedi fig.  ) che è stato tarato sul lato corto del foglio A4, potremo rilevare la distanza e l’inclinazione del capo rispetto all’ideale perpendicolare sul foglio (le misure possono essere rilevate anche successivamente su foto frontali).

Il per un corretto rilevamento occorre seguire le seguenti indicazioni:

• la distanza di osservazione deve far coincidere la larghezza del foglio A4 con le tacche di riferimento poste sul lucido
• il centro del goniometro dello schema sarà posto all’altezza della punta della penna
• l’inclinazione del lucido deve porsi in parallelismo con la linea ideale sottesa tra punta della penna e occhi (vedi figura descrittiva)

Le distanze si possono misurare manualmente con il metro da sarto, anche se tale procedura è sconsigliata dall’autore perché l’esaminato scoprendo di essere sotto esame altera il comportamento allungando inoltre il tempo del rilevamento.

Primo dato rilevazione Te.Vi.P.

Ex. H 31 – I 20 cm a 25°sx

Ora gli chiediamo di scrivere una parola fuori da schema mentale, come ad esempio la parola magica di Mary Poppins: ”Supercalifragilistichespiralidoso”.

Questo produrrà la stessa ansia psicofisica di quando il soggetto è messo alla prova nelle verifiche in classe facendogli perdere la capacità di autocontrollo posturale.

Si possono evidenziare così strategie compensative dovute all’aumento di tensione come:

• prensione della penna più rigida con presenza di archetti di tensione sulle dita
• tratto di scrittura più profondo evidenziato dal suono di scrittura più intenso ma soprattutto
• avvicinamento con spostamento laterale, torsione della testa e/o del tronco
• avvicinamenti ed allontanamenti cadenzati e/o alternati dx/sx
• aumento dei movimenti della testa congiunti ai movimenti degli occhi

Usufruendo ancora dello schema sul lucido, rileviamo la distanza minima e l’inclinazione massima che il soggetto raggiunge evidenziando il lato d’inclinazione e l’eventuale presenza di un’alternanza.

Secondo dato rilevazione Te.Vi.P.

esempio : H 31 – I 20 cm a 25°sx –> F 18 cm a 45° sx

Queste risposte ad una richiesta di maggior impegno sono dovute sicuramente a fattori, quali:

• esigenza di affermarsi e di superare il test
• ricerca di maggior concentrazione centrale eliminando gli stimoli periferici 5
• richiesta di maggior ingrandimento dell’immagine retinica
• esigenza di maggior parallelismo tra volto e foglio
• incapacità di contrastare la forza di gravità

ma possono essere anche l’espressione comportamentale della presenza di:

• problemi visivi di affaticamento
• problemi visivi di refrazione
• anomalie della visione binoculare
• patologie del sistema visivo
• problemi psico-cognitivi

Compito del professionista sarà quello di individuare le cause primarie punto di origine del problema, chiedendo la collaborazione di altri professionisti nel caso fosse necessario o ci fosse solo il dubbio dell’importanza di un consulto esterno.

Valutazione della tendenza visuo-posturale generale

A queste due  procedure si può aggiungere la descrizione di tutti gli atteggiamenti visivo-posturali che osserviamo durante l’incontro con esaminato:

• rotazioni della testa sull’asse verticale che possono evidenziare la necessità di controbilanciare una foria orizzontale o la presenza di immagini retiniche monoculari troppo diverse (anisoametropia).
• leggere inclinazioni della testa a lato che possono generare col tempo forie verticali o compensare tropie verticali di diversa origine (esempio differenza tra l’altezza morfologica dei due occhi) o seguire una tendenza distorta della percezione dovuta alla presenza di astigmatismi (cit. studi Harmon in Visione e Stress)

• inclinazioni del capo all’indietro o in avanti
• differenze di altezza delle spalle indice di squilibrio corporeo in alcuni casi generato da posizioni squilibrate protratte per ore durante lo studio.
• inclinazione della camminata
• posizione degli arti da seduti

Conclusioni